Apotheekhoudend huisarts RL Kornelis is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Telefoonnummer:
0475 551252
Telefoonnummer: 0475 551252
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Reisvaccinatie

GEREGISTREERD VACCINATIECENTRUM HUISARTSENPRAKTIJK KORNELIS

De praktijk van dokter Kornelis is een officieel geregistreerd reizigersvaccinatiecentrum.

Dokter Kornelis is CHBB en LCR geregistreerd als huisarts met speciale deskundigheid van reizigersvaccinaties en reizigersziekten

U kunt in de praktijk terecht voor alle vaccinaties en reisadviezen voor de gehele wereld.

Indien u vaccinaties nodig heeft ivm een voorgenomen reis kan de praktijkassistente exact aangeven welke vaccinaties voor u van toepassing zijn.

In de praktijk is altijd de meest recente informatie aanwezig over de vaccinaties die per verschillend land verplicht of aanbevolen zijn.

De vaccinaties worden vervolgens op het spreekuur door de huisarts of de doktersassistente gezet.

De meeste vaccinaties worden niet vergoed door de ziektekostenverzekeraars. U kunt in de polis van uw ziektekostenverzekeraar nalezen of er vergoeding bestaat voor reizigersvaccinaties.

De assistente kan u precies aangeven wat de kosten van de verschillende vaccinaties zijn.

 

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.